(sólo debe cumplimentar y enviar el presente formulario si desea desistir del contrato)
A la atención de (aquí se deberá insertar el nombre de la entidad, su dirección completa y su dirección de correo electrónico):
Por la presente le comunico/comunicamos (*) que desisto de mi/desistimos de nuestro (*) contrato de venta del siguiente bien/prestación del siguiente servicio (*)
- Pedido el/recibido el (*)
- Nombre del consumidor y usuario o de los consumidores y usuarios
- Domicilio del consumidor y usuario o de los consumidores y usuarios
- Firma del consumidor y usuario o de los consumidores y usuarios (solo si el presente formulario se presenta en papel)
- Fecha